Angelman syndroom

Het Angelman syndroom, voorheen het "Happy Puppet Syndrome"genoemd, is een aangeboren neurologische ontwikkelingsstoornis en genoemd naar de Engelse kinderarts Harry Angelman die in 1965 voor het eerst een aantal kinderen met dit syndroom beschreef.

Het Angelman Syndroom (AS) is een genetische aandoening waardoor er een stoornis ontstaat in de hersenontwikkeling. Dit leidt tot een verstandelijke beperking en ongewoon gedrag. Ook hebben de kinderen meestal epilepsie.

Patiënten met het Angelman Syndroom hebben veelal typische gelaatskenmerken, epilepsie, ontbrekende spraakontwikkeling en een ernstige verstandelijke beperking.

Uiterlijk

Mensen met het Angelman Syndroom lijken op elkaar. De uiterlijke verschijnselen, het gedrag en de manier van lopen, kunnen iemand die vaker een persoon met het Angelman syndroom heeft gezien, op het spoor van de diagnose brengen.

Vlak na de geboorte is aan het uiterlijk overigens niets bijzonders op te merken en dat geldt ook voor de zwangerschap. Pas in de loop van het eerste levensjaar ontstaan er lichte aanwijzingen en is de ontwikkeling wat vertraagd. Maar dit alles is zo weinig opvallend, dat de diagnose pas op z'n vroegst in het tweede of derde levensjaar wordt gesteld als onderzoek wordt gedaan omdat de ontwikkeling achterblijft.

Als er epilepsie op gaat treden kan op basis van specifieke afwijkingen op het EEG ook aan het Angelman syndroom worden gedacht.

De groei van het hoofd blijft achter bij dat van de rest van het lichaam. Daarbij is de achterkant van het hoofd vaak opvallend plat. De ogen liggen wat diep in de oogkas en zijn meestal blauw en het haar blond. De mond is vrij groot, met een dunne bovenlip en vaak een forse, volle onderlip, die wat naar onder gedrukt wordt door een wat uitstekende tong, hierdoor komt kwijlen vaak voor. De onderkaak is breed en de kin steekt wat naar voren.

De meeste verschijnselen worden pas na het derde levensjaar duidelijk zichtbaar.

Gedrag

Mensen met het Angelman sydroom staan erom bekend dat ze vaak lachen. Reeds tijdens de eerste maanden kan duidelijk worden dat de baby vaker lacht, maar in het begin lijkt dit nog normaal en een reactie te zijn op iemand die zich over hem of haar heenbuigt. In het derde levensjaar gaat het lachen opvallen. Na het derde levensjaar kan dit toenemen tot echte lach-aanvallen. Later kunnen er perioden met lachen optreden die spontaan ontstaan.

Kinderen met Angelman syndroom staan erom bekend dat ze vaak lachen. Reeds tijdens de eerste maanden kan duidelijk worden dat de baby vaker lacht, maar in het begin lijkt dit nog normaal en een reactie te zijn op iemand die zich over hem of haar heenbuigt. Vanaf de leeftijd van 3 jaar e maand gaat het lachten opvallen. Later kan dit toenemen tot echte lach-aanvallen (vanaf 3e jaar). Later kunnen er perioden met lachen optreden die spontaan ontstaan.

Gedrag is gericht op hun mond

Kinderen met Angelman syndroom zijn erg gericht op hun mond. Ze bewegen hun tong vaak (tongue thrusting) en stoppen hun vingers (soms zelfs hun tenen), maar ook voorwerpen, vaak in de mond (mouthing behavior). De mond lijkt gebruikt te worden om voorwerpen af te tasten. Daardoor wordt de speekselvorming gestimuleerd, waardoor kinderen en volwassenen met Angelman syndroom vaak veel kwijlen.

Druk ("ADHD-achtig") gedrag

Het zich concentreren op een bepaald voorwerp of een bepaalde bezigheid is voor kinderen met Angelman syndroom erg moeilijk. Vaak zie je ze onophoudelijk en schijnbaar doelloos van het ene speeltje naar het andere gaan, waarbij ze dan weer de hand en dan weer een speeltje in hun mond stoppen. Door dit doelloze van het ene naar het andere voorwerp gaan, lijkt er sprake te zijn van hyperactiviteit, zoals bij ADHD. Andere kinderen moeten het daarbij wel eens ontgelden, bijvoorbeeld door krabben of aan de haren trekken.

Fascinatie voor water

Kinderen met Angelman syndroom zijn vrij eigenzinnig in hun gedrag. Ze zijn nieuwsgierig van aard en zien geen gevaar. Dat kan problemen geven in de buurt van open water, omdat ze erg van water houden en graag zwemmen. Als je niet oplet springen ze zo gekleed en wel in het water. Ze hebben ook een fascinatie voor reflecterende oppervlakken (zoals spiegels) en plastic, spelen graag met ballonnen en met speelgoed dat geluid (lawaai) veroorzaakt. Televisie is ook een favoriete bezigheid. Daarbij kijken ze liever naar slapsticks dan naar tekenfilms.

Gedragsproblemen

Kinderen met Angelman syndroom zijn geïnteresseerd in hun omgeving en kunnen sociale contacten ontwikkelen. Doordat ze zich niet met woorden kunnen uiten, kan er nogal eens agressief gedrag gaan ontstaan, zoals aan de haren trekken, krabben, slaan of bijten. Dit kan een manier zijn van het kind om de aandacht te trekken omdat het iets wil. Het kan dit immers niet met woorden aangeven. Als dit gedrag niet wordt aangepakt en het kind niet aangeleerd wordt zich op een andere manier te uiten, kan het gedrag blijvend worden.

Spraak

De taalontwikkeling komt niet of nauwelijks op gang. In vergelijking tot andere baby's is er minder sprake van brabbelen. Het kan een jaar of langer duren tot het eerste herkenbare woordjes wordt gesproken. Vanaf het tweede levensjaar wordt duidelijk dat er geen spraakontwikkeling op gang komt. Meestal blijft de woordenschat lager dan vier tot zes woorden. En een op de drie leert geen enkel betekenisvol woord spreken. Wel kan het kind vanaf het derde levensjaar proberen om met gebaren iets aan te geven. Waarschijnlijk begrijpt een persoon met het Angelman syndroom meer van wat je zegt, dan je op grond van hun reacties en taalvermogen zou denken. Dat houdt tegelijk in dat ze zich moeilijk kunnen uiten. Iemand die zich niet goed kan uiten en niet goed begrijpt wat iemand anders bedoelt, kan gefrustreerd raken. Dit kan eventueel aanwezig probleemgedrag versterken. Het is belangrijk om op jonge leeftijd te beginnen met het inschakelen van logopedie, om de achterstand in het spreken van taal te compenseren door zich te richten op het ontwikkelen van alternatieve manieren voor een persoon met het Angelman syndroom om zich te uiten (oefenen in zogeheten totale of alternatieve communicatie). Dit kan bijvoorbeeld door middel van het aanwijzen van plaatjes (pictogrammen).

Er bestaat een uitgebreidere training, het Picture Exchange Communication System (PECS). Dit is gebaseerd op de principes van de toegepaste gedragsanalyse. De methodiek begint met communicatie om iets te verkrijgen. Zo leert een persoon om snel, functioneel en op eigen initiatief te communiceren aan de hand van een communicatieboek. Een kind dat geen taal ontwikkelt kan ten onrechte als autistisch worden gezien. Dit is bij een persoon met het Angelman syndroom niet terecht. Zij zijn geïnteresseerd in hun omgeving en kunnen normale sociale contacten ontwikkelen.

Ontwikkeling

De verstandelijke ontwikkeling blijft in het algemeen sterk achter. Meestal is er sprake van een ernstige verstandelijke beperking. Hoewel het begrip voor gesproken taal door anderen zich redelijk kan ontwikkelen, is er nauwelijks sprake van actief gesproken taal. Daardoor wordt het niveau van ontwikkeling op basis van intelligentietesten vaak wat lager ingeschat dan in werkelijkheid aanwezig is. De gebruikelijke testen zijn namelijk niet goed toepasbaar bij personen zonder taalontwikkeling. Ook als gevolg van onvoldoende concentratie en slechte spierbeheersing komt de score van de testen lager uit. Het gevolg hiervan is dat het niveau van functioneren vaak toch wat wordt onderschat. De levensverwachting voor een persoon met het Angelman syndroom is vrij normaal. Puberteit en menstruatie beginnen in het algemeen op een normale leeftijd. De inwendige en uitwendige geslachtsorganen ontwikkelen zich doorgaans ook normaal en waarschijnlijk is de vruchtbaarheid daardoor ook normaal aanwezig.

Slaap

Veel mensen met het Angelman syndroom hebben moeite met slapen. Vaak duurt het meer dan een uur voordat ze in slaap vallen. En 's nachts worden ze vaak meerdere malen wakker om vervolgens met hun lawaai hun omgeving uit de slaap te houden. Uit onderzoek is gebleken dat de melatoninevorming in de hersenen bij de meeste personen met Angelman syndroom en slaapproblemen te laat op gang komt en soms ook in hoeveelheid achterblijft bij personen met een goede slaap. Behandeling met melatonine is na aanvankelijk succes vaak teleurstellend, doordat het effect na een of twee maanden afneemt. In dat geval moet voor een sterk verlaagde dosering worden gekozen.

Motoriek

De motorische ontwikkeling is duidelijk vertraagd. Zelfstandig zitten kan in de regel niet vanaf twaalf maanden. Omdat de spieren van de romp wat slap zijn (hypotonie), moeten ze zich vaak met de handen ondersteunen als ze gaan zitten. Het kruipen begint doorgaans pas vanaf twintig maanden. Dat doen ze vaak met gestrekte knieën. Los lopen gebeurt pas vanaf twee tot soms pas na vijf jaar. Ze lopen houterig (ataxie), met stijve benen, die ze niet naast elkaar maar wat uit elkaar bewegen (breedbasisch lopen). Ook lopen ze vaak wat naar voren hellend met de armen vooruitgestoken. De spieren van de ledematen zijn vaak wat stijf of verkrampt (hypertonie). Met de jaren kunnen er daardoor vergroeiingen ontstaan (flexie contracturen).

Gezondheid

Bij mensen met Angelman syndroom komen gezondheidsproblemen wat vaker voor dan bij leeftijdgenoten, met name op kinderleeftijd. Daarom komen kinderen met Angelman syndroom vaker bij de dokter, meestal de kno-arts of de kinderarts.

Voedingsproblemen

Pas geborene drinken meestal slecht. Dit komt waarschijnlijk doordat de spieren vrij slap zijn waardoor er onvoldoende kracht is om te zuigen. Om deze reden lukt het geven van borstvoeding vaak niet goed. Verder bestaat er meer kans op verslikken tijdens het drinken.

Ogen

Bij mensen met het Angelman sydroom komt scheelzien vaak voor. Dit is het geval bij mensen met Angelman syndroom op basis van een deletie. Bij de deletie ontbreekt namelijk meestal ook het gen dat zorgt voor de pigmentvorming. En pigmentvorming in het netvlies van het oog is van groot belang voor de ontwikkeling van het netvlies en de zenuwen van het oog.

Oren

Op jeugdige leeftijd komen vaak middenoorontstekingen voor. Vaak helpen hier trommelvliesbuisjes het aantal middenoorontstekingen te beperken. Regelmatige middenoorontstekingen kunnen leiden tot afname van de geleiding van geluidstrillingen van het trommelvlies naar het binnenoor (geleidings slechthorendheid). Of hier sprake van is kan worden vastgesteld door het maken van een audiogram (kno-arts).

Omhoog komen maaginhoud in slokdarm (reflux)

Bij mensen met het Angelman syndroom komt het vaker voor dat er maaginhoud terugkomt in de slokdarm. Dit wordt veroorzaakt door een niet goed functioneren van het afsluitingsmechanisme van de maagingang (hernia diafragmatica). Bij mensen met een rugverkromming (scoliose) komt dit vaker voor. Reflux veroorzaakt een branderige pijn in de borststreek of de keel. Soms komt er echt voedsel mee naar boven, wat dan weer moet worden doorgeslikt. Het inmiddels door het maagsap zuur geworden voedsel, kan het tandglazuur aantasten. Ook opboeren komt vaker voor. De opgeboerde lucht ruikt zuur. Deze problemen doet zich vaker voor in liggende houding of bij het vooroverbukken, met name na een maaltijd. Ook 's nachts in bed kunnen er klachten optreden. Vaak is er tegelijk een toename van de speekselvorming die, indien doorgeslikt, de zure maaginhoud wat neutraliseert. Veel kwijlen, 's morgens een natte plek op het hoofdkussen en een zure lucht uit de mond zijn signalen voor de aanwezigheid van reflux. Ook aantasting van het tandglazuur is een sterke aanwijzing. Voor reflux zijn tegenwoordig goed werkzame medicijnen beschikbaar.

Luchtweg

Luchtweginfecties komen bij mensen met het Angelman syndroom vaker voor. Op zeer jonge leeftijd heeft dit te maken met de grotere kans op verslikken tijdens drinken. Op latere leeftijd kan het samenhangen met het omhoog komen van maaginhoud in de slokdarm (reflux), waarbij maaginhoud zover omhoog kan komen dat er een beetje van in de luchtpijp komt.

Rug 

Bij een op de tien mensen met het Angelman syndroom bestaat er de neiging tot krom groeien van de rug (scoliose). Dit kan al vanaf het vijfde levensjaar beginnen. Regelmatige controle van de rug is daarom nodig om het ontstaan van een verkromming vroegtijdig op te sporen. Het risico op een verkromming van de rug is bij vrouwen groter dan bij mannen.

Huid

Drie van de vier mensen met het Angelman syndroom (doorgaans de mensen met een deletie) hebben een lichte huidskleur, blond haar en blauwe ogen, doordat er in de huid te weinig pigment tot ontwikkeling is gekomen. Zij verbranden daardoor snel in de zon. De oorzaak van de lichte huidskleur is een tekort aan huidpigment. Het gen dat zorgt voor een normale pigmentvorming in de huid zit vlak naast het UBE3A gen en is daardoor bij Angelman syndroom als gevolg van de deletie ook afwezig.

Voeten

De voeten blijven in groei achter bij leeftijdgenoten. Doorgezakte voeten (platvoeten) komen bij mensen met het Angelman syndroom op den duur vaak voor. Ook kunnen de voeten wat naar buiten kantelen, waardoor het lichaamsgewicht steeds meer op de binnenkant van de voeten rust. Stevige schoenen en eventueel later aangepaste schoenen, kunnen het ontstaan of verergeren hiervan vaak voorkomen.

Epilepsie

Epilepsie treedt vaak op (bij 80 - 90% van de mensen). De eerste aanval treedt meestal op wanneer de mensen tussen de achttien en vierentwintig maanden oud zijn. Bij één op de vijf begint de epilepsie al voordat ze een jaar oud zijn.

De epilepsie kan zich voordoen in de vorm van volledige toevallen (tonisch-clonisch), maar vaak ook als kortdurende wegrakingen (absenses) of onwillekeurige spiertrekkingen (myoclonus).

Het EEG vertoont naast epilepsiekenkerken ook afwijkingen die speciaal bij het Angelman syndroom passen. Soms zijn er op het EEG epileptische ontladingen terwijl er ogenschijnlijk geen toeval plaatsvindt of waarbij het kind slechts wat afwezig is of alleen maar een beetje beverig is. Deze zogeheten nonconvulsive episodes of subtiele myoclonus status kunnen over het hoofd worden gezien.

De toevallen zijn doorgaans goed te behandelen. De epilepsie neemt met de jaren meestal af en verdwijnt soms zelfs geheel. Bij mensen met het Angelman syndroom op basis van de uniparentele disomie is de epilepsie in de regel veel lichter dan in het geval van een deletie.

Natriumvalproaat (Depakine, Orfiril en Propymal) is vaak het eerste keus middel bij de behandeling. Ook clonazepam (Rivotril), ethosuximide (Ethymal en Zarontin), lamotrigine (Lamictal) en topiramaat (Topamax) worden vaak voorgeschreven. Carbamazepine (Tegretol), fenytoïne (Diphantoïne), en vigabatrine (Sabril) kunnen averechts werken en juist een toename van de epilepsie of myoclonieën teweeg brengen. Piracetam (Nootropil) wordt nog wel eens voorgeschreven bij myoclonus (beverigheid).

Kenmerken

Voor het stellen van de vermoedelijke diagnose Angelman syndroom moet een minimaal aantal kenmerken aanwezig zijn. Daarvoor is een lijst van kenmerken gemaakt die internationaal wordt gebruikt.

De diagnose kan worden vermoed als sprake is van een aantal van onderstaande kenmerken van Angelman sydroom:

• Ontwikkelingsachterstand. Deze wordt vaak in de loop van het eerste levensjaar duidelijk.
• Ernstige stoornis in expressieve taal; dat wil zeggen woord- en taalgebruik. Kinderen met AS spreken niet of hooguit losse woorden.
• Stoornis in het bewegingspatroon met houterig en schokkerig bewegen.
• Slaapstoornissen
• Achterblijven van de schedelgroei. Het hoofd is bij de geboorte normaal van grootte, maar groeit daarna minder hard zodat het geleidelijk te klein is in vergelijking met leeftijdsgenootjes.
• Epilepsie met een typisch EEG.
• afgeplat achterhoofd (brachycephalie).
• overmatige tong bewegingen en kwijlen.
• problemen met zuigen en slikken in de eerste jaren.
• geleidelijk ontwikkelen van typische gelaatskenmerken: brede mond met ruimte tussen de tanden, vooruitstekende kin.
• Blond haar en blauwe ogen door verminderde pigment aanmaak.
• Fascinatie voor water en glinsterende voorwerpen.
• Scheel zien.
• Vaak vingers of voorwerpen in mond steken.
• Lachbuien.
• Overgevoeligheid voor hitte.
• Bewegingsonrust, fladderen met de handen, snel afgeleid zijn.
• Bij oudere kinderen neiging tot teveel eten en overgewicht.
• Vanaf de puberteit krom groeien van de rug (scoliose).

Bron: W. Braam AVG (Arts voor Verstandelijk Gehandicapten)